Recentemente è stata superata l’idea prevalente negli anni 70’ che le ansie e le paure infantili fossero una condizione transitoria o un disturbo reattivo.
L’ansia non è solo una cosa da grandi. Tutti ricordano esperienze infantili di forte paura, preoccupazione o ansia. Tuttavia non tutti i bambini sviluppano un disturbo d’ansia, neppure quelli che hanno fattori di vulnerabilità. I disturbi d’ansia in età evolutiva rappresentano la patologia più comune ( MeriKangas et al. 2010; Kessler, Avenevoli, Costello, 2012) e si stima che un terzo degli adolescenti soddisfa i criteri per un disturbo d’ansia all’età di 18 anni ( Merikangas et al. , 2010). I disturbi d’ansia in età evolutiva sono associati a disturbi d’ansia nell’età adulta, disturbi depressivi e da uso di sostanze, se non vengono curati ( Neal & Edelmann, 2003; Langley, Ber-gman, McCracken, & Piacentini, 2004) e soffrire di una fobia specifica, agorafobia, ansia sociale, disturbo di panico nell’infanzia rappresenta un forte predittore di altri disturbi psichiatrici conseguenti (Kessler, Avenevoli, McLanghlin, et al., 2012.)
Quali sono le cause dei disturbi d’ansia in età evolutiva?
I fattori in grado di determinare l’insorgenza del disturbi d’ansia in età evolutiva sono tre ( R. Rapee, 2001):
- Fattori genetici
- Temperamento del bambino
- Fattori ambientali ( stile educativo dei genitori ed eventuale ansia del genitore)
I fattori genetici interverrebbero nel 40% della varianza ( Rapee, Australia), ma fra i 4 e i 9 anni la genetica spiegherebbe il 39-64% della varianza a discapito dei fattori ambientali solo il 3-21% (Eley et al., 2003; Hallett et al., 2009). Nei bambini di 4 anni sembrerebbe che l’inibizione e l’insicurezza sarebbe influenzata da fattori genetici per il 54-64% della varianza (Eley et al., 2003).
Come si manifestano i disturbi d’ansia in età evolutiva? Quali sono i sintomi?
L’ansia nei bambini è caratterizzata da pensieri specifici, timori, sintomi somatici ( cefalee, vomito, dolori addominali, agli arti, riduzione dell’attenzione e svogliatezza) come nell’adulto. Il DSM-5 descrive i disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza in una categoria specifica, ma in un continuum con i disturbi d’ansia dell’adulto. L’ansia interferisce in molti aspetti della vita del bambino come nelle amicizie, nei risultati scolastici e nell’armonia familiare. Si caratterizza con sentimenti pervasivi di preoccupazione o ansia con evidenti sintomi fisici, bisogno di controllo, perfezionismo, evitamento come nell’adulto. Il bambino ansioso vive costantemente un vago sentimento di oppressione, un peso, un atteggiamento di attesa di un avvenimento vissuto come spiacevole e imprevisto in modo simile all’adulto.
Quali sono gli altri disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza?
Il DSM-5 identifica le seguenti categorie diagnostiche nell’infanzia e nell’adolescenza:
- Disturbo d’ansia da separazione
- Mutismo selettivo
- Fobia specifica
- Disturbo d’ansia sociale (ansia sociale)
- Disturbo di panico
- Attacco di panico
- Agorafobia
- Disturbo d’ansia generalizzata
- Disturbo d’ansia indotto da sostanze/farmaci
- Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica
- Disturbo d’ansia con altra specificazione
- Disturbo d’ansia senza specificazione
Tuttavia la sintomatologia sebbene sia la stessa dell’adulto, la più frequente nell’età evolutiva riguarda principalmente alcuni disturbi:
- l’ansia sociale,
- il mutismo selettivo,
- la fobia specifica,
- l’ansia da separazione.
In Italia è prevalsa la tendenza, nelle strutture sanitarie pubbliche, ad adottare le categorie diagnostiche dell’ICD-10 ( il Manuale di Classificazione Internazionale dei Disturbi Mentali, WHO, 1992), in cui i Disturbi d’Ansia vengono classificati all’interno delle Sindromi e Disturbi della Sfera Emozionale ad esordio nell’infanzia:
- Sindrome d’ansia di separazione dell’infanzia,
- Sindrome fobica dell’infanzia,
- Sindrome di ansia sociale nell’infanzia,
- Disturbo da rivalità tra fratelli,
- Sindromi o disturbi emozionali di altro tipo,
- Sindrome ansiosa generalizzata dell’infanzia.
In sintesi età evolutiva molte manifestazioni d’ansia sono molto simili a quelle riscontrabili nell’adulto (ad esempio nel Disturbo d’Ansia generalizzato, nella Fobia Sociale) , anche per quanto riguarda gli aspetti neurovegetativi, comportamentali e cognitivi. Si ritiene che gran parte della patologia adulta possa avere origine nell’età evolutiva e che la psicopatologia dell’età evolutiva consenta non soltanto la comprensione della sofferenza psichica nei bambini e negli adolescenti, ma anche una conoscenza più analitica dei meccanismi neurobiologici e neuropsicologici che sottendono gran parte della psichiatria degli adulti (Masi, Pfanner, Marcheschi, 2001).
Il decorso dei disturbi d’ansia in età evolutiva è correlato all’età dell’esordio , alla durata dei sintomi, alla comorbilità con altri disturbi ansiosi, depressivi o dello sviluppo. L’insorgenza precoce, che non compromette troppo l’inserimento sociale, ha una prognosi migliore del disturbo ad insorgenza tardiva, che si manifesta con il rifiuto della scuola o di altri contesti sociali. Ciò che rende la prognosi più negativa in età evolutiva è la comorbilità con la depressione.
E’ stato appurato che il disturbo d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza si associa a successive difficoltà di separazione nella vita adulta, a disturbi d’ansia e depressione nevrotica, a difficoltà ad andarsene di casa o a cambiare lavoro e all’agorafobia (Flakierska, Lindstrom e Gillberg, 1988; Gittelman e Klein, 1984).
L’ansia e la depressione sono esempi tipici di disturbi da interiorizzazione, che si manifestano con cognizioni disfunzionali (ipergeneralizzazione, catastrofizzazione, autosvalutazione ) e con un ipercontrollo sul comportamento. I disturbi dell’attenzione, l’iperattività e i disturbi della condotta, al contrario, sono tipici disturbi da esteriorizzazione, dati da una mancanza di autocontrollo e incapacità ad attivare i processi di pensiero in grado di guidare in modo funzionale il comportamento.
I disturbi da interiorizzazione sono dati da distorsioni cognitive, errori nell’interpretare e valutare la realtà, che attivano modi di pensare illogici e disfunzionali.
Invece i disturbi da esteriorizzazione sono dati da deficit cognitivi, da un’assenza o carenza di processi cognitivi funzionali in circostanze in cui sarebbe utile o proficuo farvi ricorso e che determinano gli agiti impulsivi senza pensiero.
Ovviamente il trattamento di questi disturbi è diverso.
Il Disturbo d’Ansia da Separazione, tipico dell’infanzia è quello che ha la prevalenza maggiore, ma particolarmente elevata risulta essere anche la comorbilità o associazione tra i diversi Disturbi d’Ansia, tra i Disturbi d’Ansia e i Disturbi dell’Umore (Disturbo Depressivo e Disturbo Bipolare) e tra il Disturbo d’Ansia e il Disturbo da Attenzione e Iperattività. E’ emerso che circa 1/3 dei bambini e adolescenti ansiosi sviluppano un disturbo depressivo e che circa i 2/3 di quelli depressi sviluppano un disturbo d’ansia (Masi, Favilla ed altri, 2000). Gli studi longitudinali su bambini e adolescenti con Disturbi d’Ansia evidenziano che il rischio di sviluppare un Disturbo d’Ansia in età adulta è di 3-4 volte maggiore rispetto ai bambini non affetti (Pine, Cohen e Gurley, 1998, Newman, Moffit e Caspi, 1996).
In che cosa consiste la terapia?
La terapia cognitiva dei disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza è basata sull’identificazione delle distorsioni cognitive, perché i bambini vengono tormentati dai loro pensieri negativi, dalla paura di essere feriti o spaventati, dalla sensazione di pericolo o minaccia in risposta a qualsiasi evento ambiguo, da autovalutazioni di incapacità e inadeguatezza. Dal 1994 Kendall utilizza la CBT con i bambini ansiosi, nel suo programma di terapia “Coping cat” ( 16 sedute per bambini dai 9 ai 16 anni). Tramite il suo programma i genitori riferivano in merito ai loro figli il 64% di miglioramenti significativi della sintomatologia ansiosa e strategie di coping. Da allora diversi studi sono stati fatti, che hanno portato prove di efficacia della CBT nel trattamento dei disturbi d’ansia nei bambini e negli adolescenti.
Oggi uno dei principali protocolli di trattamento dei disturbi d’ansia nell’età evolutiva secondo l’approccio cognitivo-comportamentale è il “Cool Kids Programm”, adatto per bambini dai 7 ai 16 anni. Si tratta di una versione revisionata dell’originale modello cognitivo-comportamentale Coping Cat di Philip C. Kendall (1994) e Coping Koala di Paula Barret, Mark Dadds e Ronald Rapee (1996).
E’ un programma di trattamento nato in ambito clinico per essere somministrato a bambini selezionati per sintomi d’ansia o a rischio di svilupparli, che si basa sulle ricerche effettuate presso la Macquarie University di Sydney, il Royal North Shore Hospital di Sydney e l’Università del Queensland, nel corso di un decennio. I principi fondamentali di questo metodo sono descritti nel Children anda Adolescents : An Evidence- Based Approach ( Rapee, Wignall, Hudson, & Schniering, 2000).
Il punto di forza di questo programma è il coinvolgimento obbligatorio dei genitori, che accresce l’efficacia del trattamento stesso ( Dadds et al., 1992). I concetti di psicoterapia cognitivo-comportamentale dell’adulto vengono tradotti in formati adatti ai bambini, come la ristrutturazione cognitiva per combattere i pensieri ansiosi, l’esposizione alle situazioni temute, la gestione delle prepotenze subite, l’assertività. Questi concetti vengono insegnati anche ai genitori per cooperare sugli stessi obiettivi nel trattamento. I risultati sono confortanti, le evidenze statistiche indicano che l’80% dei bambini trattati con questo programma non rientrano più nei criteri diagnostici dei disturbi d’ansia e denotano sensibili miglioramenti. I risultati si mantengono sino a 6 anni successivi al trattamento e si dimostrano costanti anche per i bambini con alti livelli di comorbilità o provenienti da situazioni di svantaggio socio-culturale ( Lynehan, Abbot, Wignall& Rapee, 2014).
La terapia si orienta principalmente su tecniche di ristrutturazione cognitiva, che consentano la graduale trasformazione delle modalità di pensiero distorte e/o errate, in modo da renderle più flessibili e realistiche. Si prende in considerazione il dialogo interno del bambino, si agisce sulla riduzione dei pensieri negativi identificando e modificando il contenuto dei pensieri negativi o cosiddetti irrazionali. Ci si focalizza anche sull’ analisi dei processi di comprensione degli stati emotivi, che vengono nascosti e modificati (Southam-Gerow e Kendall, 1997) e la terapia consiste in questo caso nel migliorare la capacità di comprendere e di regolare gli stati emotivi.
I Principi basilari del trattamento dei disturbi d’ansia nel bambino e nell’adolescente sono:
- indrodurre genitori e bambini al concetto di legame tra situazioni – pensieri – emozioni
- insegnare a monitorizzare e identificare i pensieri ansiosi
- spiegare l’effetto delle distorsioni cognitive tipiche del pensiero ansioso
- insegnare tecniche per trovare prove contro le proprie previsioni, sulla base dell’esperienza passata e della conoscenza generale
- insegnare ad identificare e mettere in discussione le conseguenze dell’evento temuto
- insegnare a generare i pensieri calmanti basati sulla valutazione realistica dell’evento ansiogeno
- apprendere tecniche di rilassamento
- esposizione graduale e riduzione delle condotte di evitamento.
Ai genitori vengono dati suggerimenti per fronteggiare le crisi d’ansia dei figli:
- spiegare ai figli la differenza fra l’ansia e la paura, cosa sono l’ansia e la paura
- ascoltare e cercare di comprendere le sue emozioni e aiutare i figli a capirle lui stesso
- gestire la propria ansia di genitore e mantenere la calma
- incoraggiare i figli a non evitare situazioni ansiogene
- sviluppare un pensiero realistico
- premiare gli sforzi e i piccoli risultati
Bibliografia:
Berg, C., Rapoport, J., Whitaker, A., Davies, M., Leonard, H., Swedo, S., et al (1989). Childhood obsessive compulsive disorder : a two-years prospective fol- lowup of a community sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 528-533.
Hallett, V., Ronald, A., Rijsdijk, F., & Eley, T. C. (2009). Phenotypic and genetic differentiation of anxiety-related behaviours in middle childhood. Depression and Anxiety, 26 (4), 316-324.
Feehan, M., McGee, R., & Williams, S.M. (1993). Mental health disorders from age 15 to age 18 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 1118-1126.
Lambruschi F.(2014). Psicoterapia cognitiva dell’età evolutiva. Procedure di assessment e strategie psicoterapeutiche. Bollati Boringhieri…..
Lambruschi F. (2016) La genitorialità: Strumenti di valutazione e interventi di sostegno. Carocci
Lambruschi F., Pietro Muratori (2013) Psicopatologia e psicoterapia dei disturbi della condotta. Carocci
DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Raffaello Cortina Editore, Milano 2014